טופס רישום ילדים להורים חולים לפעילות ילדים "במרכז יום" - Zichron Menachem

טופס רישום ילדים להורים חולים לפעילות ילדים “במרכז יום”

פרטים אישיים
שם משפחה:*
שם האב:*
תאריך לידה*
DD slash MM slash YYYY
המטופלת:*
- אב
- אם
תעודת זהות של המטופל*
שם האם:*
תאריך לידה*
DD slash MM slash YYYY
כתובת:*
כתובת מייל*
טלפון בבית:*
פקס:
טלפון סלולרי אב:*
טלפון בעבודה
מקום עבודה
טלפון סלולרי אם:*
טלפון בעבודה
מקום העבודה:
מידע על מצב בריאותי
מטופל בבית החולים:*
מחלקה:
אבחנה:*
תאריך אבחנה:*

רק חודש ושנה
תאריך סיום טיפולים:*

רק חודש ושנה
שם הרופא המטפל:*
שם העובדת סוציאלית:
טלפון:*
פרטי הילדים
פרטי הילדים. ניתן להוסיף באמצעות לחיצה על ה + בצד.
שם מין תאריך לידה מסגרת כיתה הגבלה בפעילות
מכתב שחרור אחרון*
Drop files here or

Max. file size: 256 MB.
שדה חובה:*
- בחתימתנו על מסמך זה הננו מאשרים בזה לילדינו הרשומים לעיל להשתתף בפעילות ב"מרכז יום" של "זכרון מנחם" הן במבנה, בחצר ובמתקנים השונים שבו, והן בפעילות מחוץ ל"מרכז יום" וכ"ז באחריותינו המלאה, ידוע לנו כי ההסעות הינן ע"י מתנדבים ואנו מאשרים זאת. אין לנו ולא תהיה לנו שום תביעה בגין כל נזק העלול להגרם לילדינו בעת הפעילות כאמור.
תאריך
DD slash MM slash YYYY

שם	מין	תאריך לידה	מסגרת	כיתה	הגבלה בפעילות

טופס רישום ילדים להורים חולים לפעילות ילדים “במרכז יום”

פרטים אישיים

מידע על מצב בריאותי

פרטי הילדים