תרום
טפסים
מרפאת קנאביס
בקשה לפאה
מידע להורים
test Array ( [default] => Array ( [main] => https://world.zichron.org/wp-content/themes/betheme-child/assets/images/Logo_ZM_he.jpg [sticky] => https://world.zichron.org/wp-content/themes/betheme-child/assets/images/Logo_ZM_he.jpg [mobile] => https://world.zichron.org/wp-content/themes/betheme-child/assets/images/Logo_ZM_he.jpg [mobile-sticky] => https://world.zichron.org/wp-content/themes/betheme-child/assets/images/Logo_ZM_he.jpg ) [retina] => Array ( [main] => [sticky] => [mobile] => [mobile-sticky] => ) )
אודות
בית חלומותי
הגן השיקומי
העשייה שלנו
תרמו שיער
בואו לעזור
צור קשר
בואו לתרום
טופס רישום לפעילויות “זכרון מנחם” עבור המשרד
פרטים אישיים
שם משפחה:
*
שם פרטי:
*
מין:
*
תעודת זהות:
*
סלולרי של הילד:
תאריך עברי:
תאריך לידה
*
DD dash MM dash YYYY
כתובת מייל
כתובת:
*
טלפון בבית:
נייד:
שם האב
טלפון סלולרי אב:
מקום עבודה
טלפון בעבודה
שם האם
טלפון סלולרי אם:
מקום העבודה:
טלפון בעבודה
תאריך לידה אבא
DD dash MM dash YYYY
תאריך לידה אמא
DD dash MM dash YYYY
מגזר
תאריך יום נישואין
DD dash MM dash YYYY
מידע על מצב בריאותי
קופת חולים:
*
בית חולים:
*
מחלקה:
אבחנה:
*
מיקום המחלה:
*
תאריך אבחנה:
*
רק חודש ושנה
מטופל בטיפול
*
אקטיבי
אחזקתי
סיים טיפול אקטיבי בתאריך
פירוט
שם הרופא המטפל:
*
שם העובדת סוציאלית:
פרטי הילדים
פרטי הילדים. ניתן להוסיף באמצעות לחיצה על ה + בצד.
שם
מין
תאריך לידה
מסגרת
כיתה
הגבלה בפעילות
מכתב שחרור אחרון
*
Drop files here or
Select files
Max. file size: 256 MB.
*
בחתימתנו על מסמך זה הננו מאשרים בזה לילדינו הרשומים לעיל להשתתף בפעילות ב"מרכז יום" של "זכרון מנחם" הן במבנה, בחצר ובמתקנים השונים שבו, והן בפעילות מחוץ ל"מרכז יום" וכ"ז באחריותינו המלאה, ידוע לנו כי ההסעות הינן ע"י מתנדבים ואנו מאשרים זאת. אין לנו ולא תהיה לנו שום תביעה בגין כל נזק העלול להגרם לילדינו בעת הפעילות כאמור.
אנו מאשרים שימוש בתמונות וסרטים של הילד לצרכי פרסום והסברה של העמותה.
תאריך
DD slash MM slash YYYY